如何让“团体医疗险”焕发新活力？
在企业的健康福利体系中，医疗保险无疑扮演着举足轻重的角色。对员工而言，团体医疗险能有效减轻医疗费用的经济压力，带来安全感和稳定感，从而提升工作效率和工作满意度。对于企业而言，通过提供团体医疗险，不仅能够降低员工流失率，还能在人才市场中脱颖而出，吸引更多优秀人才。可以说，团体医疗险既是企业关爱员工的温暖之举，也是提升企业竞争力和实现可持续发展的关键策略。
“团体医疗险”面临的挑战
为了在合理预算内，全面覆盖并满足不同层级员工的多元化医疗需求，不少企业采取的精细化策略是为中高层管理人员配置团体中高端医疗险，为基层员工配备团体补充医疗险。但近年来，在医疗通胀高企和医保改革的影响下，企业面临医疗福利成本上升和员工期望提高的双重挑战——既要避免福利陷入“高成本，低感知”的困境，又要回应基层员工对更高品质的健康福利诉求。
1. 医疗通胀带来的医疗福利成本上升
自2023年以来，保险行业观察到的医疗通胀率超过两位数，这一现象背后是多重因素的共同作用。
首先，被保险人的就诊频次显著增加。伴随着健康意识的提升，加之企业提供的带门诊的医疗保险进一步增强了员工的就医意愿，员工更倾向于及时就医，以便尽早明确病因并接受治疗。
其次，每次就诊的平均费用呈现上升趋势。医疗机构更多地将检查和检测手段应用于临床实践，虽然提高了诊断的准确性和治疗的精准性，但也相应增加了单次就诊的成本。
第三，住院及重大疾病治疗费用持续攀升。重大疾病检出率的上升，择期手术数量的增加，以及更多先进的治疗手段和创新药品的应用，进一步推高了住院和重疾治疗费用。这些因素叠加，导致医疗保险理赔费用大幅上涨，使得近两年团体医疗保险费率出现显著上升。
面对经济环境的不确定性，企业既要降本增效，又要应对居高不下的医疗通胀压力，不得不通过设置免赔额、提高自付比例、增加除外责任等手段来控制团体医疗险的费率涨幅。员工不但没有获得福利的提升，反而需要共担更多的理赔支出，可能会感到公司减少了对他们健康和福祉的关注，从而产生不满和失望的情绪。长期来看，这种状况不仅会影响员工的工作积极性，还可能对企业的整体绩效和员工满意度造成负面影响，最终削弱企业的吸引力和竞争力。
2. 团体补充医疗险的“补充”作用日渐式微
团体补充医疗保险自推出至今已逾三十年，在外商投资企业和中大型中资企业中已广泛普及。作为城镇职工基本医疗保险的补充，其设计初衷主要是在基本医保目录范围内，对参保员工的自负费用进行赔付，包括住院和门诊的起付线以下费用、起付线以上按比例自负部分，以及超出封顶线的费用。在医保报销比例较低且员工平均收入不高的历史背景下，团体补充医疗险的确为员工减轻了医疗费用负担，有效提升了医疗保障水平。然而，随着医保政策的不断优化和社会经济的发展，团体补充医疗险的“补充”作用正逐渐减弱，甚至变得难以满足员工的医疗保障需求。以下是导致这一变化的主要因素：
医保范围内统筹基金支付比例提高：近年来，医保目录中的诊疗项目和药品范围持续扩大，门诊和住院的报销比例显著提升，这使得员工在医保范围内的自付费用减少，团体补充医疗险的赔付空间也相应缩小；
医保药品集中带量采购：有效降低了药品和耗材费用，但同时也将不少原研药和进口药排除在医保目录之外，这些药物虽能提升治疗效果，却不在团体补充医疗险的赔付范围内，导致员工的实际保障需求得不到满足；
医保DRG/DIP支付方式改革：通过将住院费用按“疾病诊断+治疗方式”打包结算，显著控制了医疗费用，然而也限制了患者在选择治疗方式、药品和耗材方面的自由度；
员工的可支配收入增加：2000年至2024年期间，社会平均工资增长了十倍（以北京、上海为例），员工的经济承受能力显著增强。
在上述因素的共同作用下，团体补充医疗险的局限性日益凸显：
保障额度不足：门急诊+住院的保障额度多年来保持在2-5万元，和员工现在的薪资水平相比，其减轻医疗费用负担的作用已大幅降低，难以对员工产生实质性的吸引力；
住院保障的意义下降：随着医保目录的扩大、报销比例的提高以及医保改革的深化，员工在医保范围内的住院自负费用几乎没有增加，甚至有降低的趋势。然而，团体补充医疗险仅限赔付医保目录内的费用，很少覆盖提升就医体验和治疗效果的自费项目，诸如单间病房、符合医学必需但需自费的药品和耗材等，导致其保障意义大打折扣；
门诊保障沦为“鸡肋”：门诊福利逐渐演变为员工医保个人账户的“提款机”，高频就诊推高了理赔金额和企业的福利成本，但每位员工的平均理赔金额仅几百元至数千元，完全在其个人可承受范围内，实际保障效果有限。
3. 员工对医疗保障的需求正在发生重大变化
随着社会老龄化的加剧，医疗服务提供方式的多元化，以及企业持续开展健康促进教育，员工的健康意识在过去几年中显著提升。他们不仅更加关注自身的健康状况，还开始深入思考目前保障的充足性，并为其本人及家人的医疗保障进行长期规划。他们的关注点包括：
医疗资源和治疗方式的选择：不同员工对于获取医疗资源的方式有着不同的期望：有些人愿意使用社保卡看病，选择公立医院的常规诊疗；但更多人渴望在住院、手术或重疾治疗时能够突破DRG/DIP的限制，自由选择更合适的治疗方案和药品。有人希望在罹患复杂疾病时，能够快速预约到特需部、国际部或私立医疗机构的权威专家；也有人希望无论大病小病，都能享有安静舒适的就医环境——比如门诊没有拥挤的人流，住院时能住上单人病房。这些需求的背后，是对高品质医疗服务的向往，是对生命价值的尊重。
对高额医疗费用进行风险转移：随着医疗技术的进步和创新药物的不断涌现，许多先进的治疗手段和特效药品却未必能及时纳入医保目录。当疾病来临时，谁不想用上最好的治疗方案？谁又愿意因为经济原因而将就治疗？高额的自费医疗费用、私立医疗机构的诊疗支出、重大疾病所需的特药费用，这些都可能成为压垮个人的稻草。未雨绸缪，通过保险来转移这些潜在风险，已经成为越来越多员工的共识。
离职或退休后的医疗保障问题：更令人深思的是，员工已经开始为未来做打算。当有一天离开企业，失去了团体医疗险的保障，该怎么办？市面上的个人医疗保险大多要求健康告知，如果等到离职或退休后再去购买，此前已罹患的疾病可能被列为“既往症”，导致无法获得全面保障，甚至被保险公司拒保。与其到时措手不及，不如在职期间就为自己和家人安排一份“终身可携带”的保障，让未来的医疗需求不再成为负担。
为家人规划医疗保障：此外，员工对家庭成员的医疗保障规划也日益重视。年幼的孩子、居家的配偶、年迈的父母，他们的健康同样需要被守护。提前为家人规划好医疗保障，不仅能减轻未来的经济负担，还能确保家人在需要时获得最佳的医疗资源和服务。
企业的解题思路
员工的医疗保障需求已经超越了简单的“有病治病”，在向多元化、个性化和长期化的方向转变。企业也应当洞察这些变化，重新审视目前构建的员工健康和医疗福利体系，探索更灵活、更全面的医疗保障供给方式。唯有与时俱进，主动变革，才能在人才竞争中占据优势，在行业竞争中保持领先。
许多企业已经开始通过多种方式完善员工的医疗保障体系，例如采购团体重大疾病险、团体住院津贴险、团险版“百万医疗险”，团购“惠民保”，或将团体补充医疗险升级为可以报销一定比例的特需部挂号和自费医疗费用的方案，旨在为员工构筑更为全面的健康防线。然而，这种“打补丁”的方式难免存在难以覆盖的“盲区”。例如，尽管某些医疗保险的责任范围已扩展至特需部和自费药，但如果理赔条件仍然以“有医保”身份就医为前提，那么在实际操作中，医保定点的医疗机构和医生往往受限于医保控费的要求，难以应用更先进的治疗方式，或开具外购药和外购医疗器械的处方，从而在一定程度上限制了员工的医疗选择。
那么，面临团体医疗险的困局，企业可以采取哪些行动呢？
1. 将“团体补充医疗险”升级为“团体中端住院医疗险”
在企业成本保持不变的前提下，将“团体补充医疗险”升级为“团体团体中端住院医疗险”，不仅能够为员工提供更高额度的保障和更灵活的医疗选择，还能在控制企业成本的同时，确保员工个人支出的可控性。具体优势如下：
为员工提供更有意义的经济保障：“团体中端住院医疗险”的保障额度可达几十万乃至几百万元，为员工提供了更坚实的经济后盾；
赋予员工更多医疗选择权：“团体中端住院医疗险”并不强制员工需要以“有医保”身份就医，员工可以选择以自费患者身份在公立医院国际部或指定私立医院就医，不受医保目录限制，只要符合医学必需性的治疗费用都可以涵盖，从而获得更灵活的治疗方式、药品选择以及病房类型（如单人病房）的自主权；
全面覆盖癌症和住院前后的门诊费用：“团体中端住院医疗险”通常涵盖癌症的门诊治疗费用、门诊手术费用、住院前后30天的门急诊费用等，这一设计能够为员工可能发生的高额门诊费用提供较为充足的保障，进一步减轻员工的医疗经济压力；
企业成本可控：由于住院和重大疾病的发生率远低于门诊发生率，“团体中端住院医疗险”的保费并不会高于涵盖门诊的“团体补充医疗险”，企业还可以通过设置1万或2万的免赔额，让保费支出更可控；
员工个人支出在可承受范围内：传统补充医疗险虽然涵盖门急诊保障，但保障额度通常不超过2万元，实际理赔金额多在几百元到几千元之间，这部分费用员工完全可以自费或通过医保个人账户支付。而团体中端住院医疗险设置的1-2万元免赔额也在员工可承担范围内，员工还可以选择通过刷社保卡住院，用医保统筹费用抵扣免赔额，从而降低个人负担。
2. 将“团体补充医疗险”升级为“团体中高端医疗险”
如果企业有较充足的员工福利预算，并希望通过优化医疗福利体系来提升员工的感知度，可以考虑将“团体补充医疗险”升级为“团体中高端医疗险”，不仅为员工提供更高品质的就医体验和更全面的医疗费用保障，还能帮助企业吸引和留住优秀人才。具体优势如下：
更佳就医体验：“团体中高端医疗险”将就诊的医疗机构扩展至公立医院特需部、国际部，私立医疗机构乃至海外医疗机构，这意味着员工可以享受更舒适、更私密的就医环境，以及更短的候诊时间，从而显著提升就医体验；
更全面的医疗费用保障：“团体中高端医疗险”能够帮助员工完全脱离医保体系，获得更大的就医自由度。无论是门诊、住院还是重疾治疗，员工均能获得全面的医疗费用保障，无需担心高额医疗费用带来的经济压力；
优质医疗资源的可及性：“团体中高端医疗险”通常配备丰富的增值服务，例如就医协助、专家推荐和预约等。这些服务能够帮助员工快速找到合适的医疗资源，减少就医过程中的时间和精力消耗，更高效、更精准地获得所需的治疗。当然，在设计保险计划时，企业也需要采取相应的成本管控措施，例如设置合理的免赔额和自付比例，对容易被滥用的保险福利或收费较高的医疗机构进行适当限制，从而在提升员工医疗保障水平的同时，确保企业医疗福利支出的可持续性。
3. 提供“职域中高端医疗险”
企业还可以考虑通过“弹性福利”或“员工自购福利”的方式，为员工提供只有在企业组织的前提下，才能获得的 “职域中高端医疗险”，在有限的预算内实现员工福利的优化升级，帮助员工及其家庭建立起长期健康防护屏障，增强员工的归属感和忠诚度。具体优势如下：
提前做好长期医疗保障规划：帮助员工提前购买未来健康保障的“入场券”，投保后发生的疾病，都不会被认定为“既往症”，确保员工在疾病来袭时能够享有更多的医疗选择和更高额度的费用保障，避免因健康问题带来的经济压力；
更具性价比的个人保障方案：企业可以为员工甄选并锁定“职域中高端医疗险”的团购价，相较于市场上普遍提供的个人医疗险产品，不仅保障范围更广，价格也更具竞争力，让员工以更低成本获得更优质的医疗保障；
覆盖员工的家庭成员：员工不仅可以为自身投保，还可以为子女、配偶和父母选购相应的保障。这种设计不仅体现了企业对员工家庭的关怀，也帮助员工更好地履行家庭责任；
离职或退休“可携带”：即使员工离职或退休，“职域中高端医疗险”仍可按低于市场价的优惠费率继续续保。随着年龄增长和疾病风险增加，这一保障方案将为员工提供持续的健康守护，帮助其在需要时无惧风险，安心应对医疗需求；
企业补贴或员工自购的灵活模式：企业可以根据自身预算和员工需求，灵活选择支持方式。例如，通过授予弹性福利积分或给予保费补贴，鼓励员工购买“职域中高端医疗险”；也可以仅作为组织者，为员工提供购买便利，降低员工的决策成本。
寄语
面对团体医疗险普遍存在的瓶颈问题，企业唯有优化医疗福利体系，才能寻求突破。无论是通过升级到“团体中高端医疗险”为员工提供更优质的医疗保障，还是通过提供“职域中高端医疗险”帮助员工及其家庭建立长期的健康防护屏障，企业都可以根据自身的福利策略和预算规划，在有限的资源范围内实现员工福利的精准提升，在保障员工健康的同时，实现成本与效益的平衡，最终达成员工与企业共同成长、共赢发展的美好愿景。
*如果您希望针对自身企业的情况设计有竞争力的团体中高端医疗险或安排职域中高端医疗险，请在评论区留言，或咨询您身边专业的保险顾问或经纪人。
