如何通过商业健康险享受创新药红利？
2025年7月初国家医保局公布的《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，可谓一石激起千层浪，其中即将在2025年底增设、并于2026年实施的《商保创新药目录》，很快在保险、创新药等行业的专业人士中引起热议。
在过去十年间，中国创新药产业实现了跨越式发展。新药上市进程显著加速，获批数量持续攀升，尤其是抗肿瘤药物，在延长患者生命、改善生活质量方面发挥了关键作用。中国创新药企也登上了国际舞台，通过向跨国药企授权创新药海外权益，实现全球化布局和可观经济回报。
然而，创新药的研发投入巨大且周期漫长，导致药品价格居高不下，能纳入医保支付体系的药品种类仍然有限。对于许多中国普通消费者而言，尽管创新药带来了新的治疗希望，但其高昂的价格却让他们望而却步，难以享受到这些前沿药物在中国蓬勃发展的红利。
在此背景下，《商保创新药目录》的问世究竟具有怎样的里程碑意义？普通医疗消费者能否从中获益？ 让我们通过本文来一一探讨。
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创新药，患者的更优选择
创新药，也称原研药，相较于仿制药，在研发基础、临床数据完整性、制剂配方优化、杂质控制以及不良反应监测等方面具有显著优势。创新药由于疗效更佳、安全性更高、临床获益更显著，成为患者更优质的治疗选择。
无论是抗击癌症、控制慢性病，还是改善罕见病症状，创新药都展现了其不可替代的价值，能够帮助患者提升治疗效果，降低复发风险，改善长期健康状况，重获生命活力。
来源：财经小Long的文章
从2015年到2024年，中国创新药产业实现了跨越式发展，无论是在国内审批速度、全球首发地位，还是在国际合作方面，都取得了令人瞩目的成就。未来，随着政策支持和研发能力的进一步增强，中国有望在全球创新药领域发挥更重要的作用。
来源：医药魔方
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医保基本目录vs商保目录
患者如何享受创新药红利？
患者使用创新药的支付方式主要包括医保报销、商业险报销和自费。虽然基本医疗保险在逐步扩大创新药的覆盖范围，但由于多种原因，仍有大量创新药未能纳入医保报销体系。大部分商业健康险与医保是“强关联”的，需要以“医保”身份就医，赔付范围通常限定在医保范围内，仅扩展承保部分以恶性肿瘤治疗为主的“特药”。只有与医保“解绑”的中高端医疗险，才能真正为患者提供更多获取创新药的选择和支持，有效弥补医保覆盖不足的问题。
2025年，为加速推进多层次医疗保障体系的建设，国家医保局正式启动了《医保基本目录》与《商保创新药目录》并行的“双目录”机制。那么，在这一机制下，患者是否能充分享受到创新药红利呢？
基本医保对创新药实现了有限覆盖
国家医保局努力在不显著增加医保基金支出的前提下，满足广大参保人对新药好药的期待和向往，累计已经将149种创新药纳入《医保基本目录》。然而，还有大量的创新药/原研药，患者只能通过自费或其他方式获取。主要原因如下：
(1) 基本医疗保险的“保基本”定位 ：基本医疗保险的核心目标是为大多数参保人提供基础性的医疗保障，而非覆盖所有高端或昂贵的医疗服务。因此，《医保基本目录》主要优先纳入那些临床必需、价格合理、覆盖面广的药品，而对部分高价创新药的纳入持谨慎态度。
(2) 医保基金面临可持续性挑战：随着人口老龄化加剧和医疗技术快速发展，医保基金的支付压力显著增加，近年来，通过药品集采、DRG/DIP支付方式改革等方式控制医保开支，但创新药的定价往往远超基本医保的支付能力。
(3) 创新药价格昂贵且谈判难度大：创新药的研发周期长、成本高，导致其市场定价通常较高。医保部门在与药企谈判时，需要综合考虑基金承受能力、临床价值、患者获益等因素，确保谈判价格合理。然而，部分药企对价格的期待与医保支付能力之间存在落差，导致谈判难以达成一致。
(4) 医保定点医疗机构考核指标的限制：即使某些创新药进入《医保基本目录》，公立医院在配备药品时也可能受到“药占比”（药品费用占医疗总费用的比例）等考核指标的限制，难以及时配备创新药，导致其可及性受到影响。
商保创新药目录有助激发商业健康险配置需求
国家医保局主导制定的《商保创新药目录》，聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著、但超出基本医保‘保基本’定位的药品，推荐商业保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。如果保险公司在政策指导下，积极开发和升级相关商业健康险产品，消费者则可通过主动配置与基本医保错位互补的商业健康险，用确定的保费成本，对冲潜在的高价创新药费用开支风险。
那么，《商保创新药目录》对于商业健康险的发展具有哪些里程碑意义呢？
(1) 商保目录内的创新药比纯自费药更具价格优势：相较于《医保基本目录》药品集采的公开竞价模式，商保目录药品采用的是“保密协商”机制。药企无需因价格竞争过度让利，从而维持合理的利润空间和国际市场定价权；同时，进入目录的药品在价格上也会通过协商作出一定让利，从而有效降低商保的赔付成本，实现药企与保险公司的双赢。
(2) 商保目录内的创新药将更具可及性：虽然部分商业健康险增加了“外购药”保障，但前提条件是患者必须持有公立医院普通部医生开具的处方。然而现实困境在于：一，集采考核指标迫使医院优先配备集采药品；二，电子处方系统不支持"双通道"目录外的自费药开具；三，DRG/DIP支付改革将自费药品纳入病组打包价，进一步压缩了医院使用创新药的空间。这导致公立医院药房无创新药库存，医生也难以开出合规的“外购药”处方。未来，纳入商保目录的创新药在进院环节可以突破“一品两规”限制，加速进入定点医药机构，且获得医保局三方面政策松绑——不计入基本医保自费率指标、不计入集采中选可替代品种监测的范围、经评审可不纳入按病种付费范围，实行单独定价，单独结算，缓解创新药"入院难"困境，消除医生处方顾虑，形成"准入-使用"的良性循环。
(3) 保险公司可获得医保局在数据共享和结算清分方面的支持：医保局已经建立了数据庞大、内容丰富、覆盖全国的医保信息平台，对于符合条件的商业保险公司，医保局可以给予数据共享、结算清分等方面的合作支持。未来我们可以期待，商业保险公司通过与医保信息平台进行数据互联，在患者出院时同步完成医保与商保结算，有效缩短理赔周期，实现从“事后补偿”到“全程服务”的转型，让创新药保障真正实现“用得上、赔得出、管得好”。
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哪些商业健康险
能覆盖创新药并惠及患者？
目前普通消费者可以选择多种商业健康险产品，《商保创新药目录》落地后，这些保险能否有效覆盖目录内和目录外的创新药，从而让被保险人真正受益？
创新药主要涵盖化学药品、生物制品和中药三大类，其适应症覆盖肿瘤、代谢性疾病、自身免疫病、罕见病等重大领域。其中，抗肿瘤创新药因疗效显著、费用高昂，多数已经或即将纳入普通商业健康险特药清单；而部分治疗常见病的化学药品（如痛风性关节炎、强直性脊柱炎、过度肥胖、2型糖尿病、血脂异常等）和中药（如流感、头痛、过敏性鼻炎、急性支气管炎等），由于这些药物针对的疾病发病率高，大多数普通商业险为了维持价格竞争力，通常不会将其纳入保障范围。
而且，此次推出的《商保创新药目录》，仅涵盖5年内上市的独家创新药和已上市的罕见病创新药，而不包括已上市多年的高知名度创新药或原研药。因此，即使普通商业健康险在“双目录”的政策支持下可覆盖部分目录内的创新药，仍有大量已上市的创新药，患者只能通过全额自费或投保覆盖更广的中高端医疗保险来获取。
(1) 与医保“强关联”的商业健康险可能会通过产品升级覆盖《商保目录》内的部分创新药：当前与医保强关联的商业健康险（包括团体补充医疗、百万医疗、惠民保及类中端医疗险）普遍采用"医保跟随"模式：限定被保险人必须刷社保卡，在医保定点机构（如公立医院普通部）就医。对于医保统筹支付后的个人自付费用，若属于基本医保目录内可全额赔付；若为目录外自费费用，则仅赔付特药清单内的特定药品（通常是治疗恶性肿瘤的特药）。随着《商保创新药目录》的推出，预计这些保险产品将迎来广泛升级。在保持保费不变或仅略有上调的前提下，保险公司会将目录中的抗肿瘤创新药纳入特药清单；但对普通疾病创新药持谨慎态度，仅部分纳入并设定较高的自付比例；目录外的非抗肿瘤创新药则继续排除在赔付范围之外。
(2) 与医保“解绑”的中高端医疗险，不等目录，不靠升级，让创新药触手可及：而真正的中高端医疗险，早已跳出“目录”的束缚，可以自费身份自由就医——公立医院特需部及国际部、高端私立医疗机构、甚至全球顶尖医疗机构，畅通无阻。更关键的是——只要符合医学必需性，无论创新药是否在医保或商保目录内，一律全额赔付！换言之，当普通商业险还在等待《商保创新药目录》落地、缓慢升级时，中高端医疗险的持有者，已经抢先一步，直接享受全球前沿药物的治疗红利！（详见《为什么要选择与医保“解绑”的中高端医疗险》）
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如何行动？
综上所述，如果您的医疗保障仅限于基本医疗保险，那么那些疗效更好的创新药可能离您有点远；如果您已经拥有与医保“强关联”的商业健康险（如团体补充医疗、百万医疗、惠民保及类中端医疗险），您可以期待《商保创新药目录》落地后的产品升级，享受部分创新药带来的红利，但也要做好很多已上市和非抗肿瘤创新药还是需要自费的准备；您也可以主动购买或升级至与医保“解绑”的中高端医疗险，更早实现创新药使用自由！
在下一期，我们将带您一起探索高性价比的中高端医疗险选择，让您轻松脱离“双目录”的限制，尽情享受创新药带来的健康红利！
