小荷已露尖尖角——《中国银行保险报》系列采访之一

编者按：随着我国经济水平的提升和居民健康意识的增强，人们对医疗服务的需求日益多样化。近段时间，多家保险公司先后推出了各自的中端医疗险产品，中端医疗险市场被医、药、保等领域共同关注。未来中端医疗险市场如何发展，发展空间有多大？《中国银行保险报》推出中端医疗险发展调查系列专题，以飨读者。

记者 王方琪

“医保支付方式改革给中端医疗险带来了巨大的发展机遇。”重疾不重（北京）健康科技有限公司董事长丁云生在接受《中国银行保险报》记者采访时表示，“中端医疗险脱离基本医保限制，未来将会有更长足的发展。可以说，如今中端医疗险发展的大幕刚刚拉开。”

医疗支付方式改革

目前，我国已建成世界上最大的基本医疗保障网。而随着经济的发展和人口结构的变化，我国医疗卫生领域面临着医疗费用快速增长、医保基金压力增大、医疗资源分配不均等挑战。因此，建立一个管用、高效的医保支付机制，对医疗卫生事业发展影响深远。

“‘管用’是指医保支付对医疗卫生资源配置总量和结构发挥杠杆作用，在促进医院主动控本降费中发挥‘引擎’作用，在分级诊疗制度建设中发挥协同作用；‘高效’是指通过支付改革，以病种为计价/支付单元，尊重医疗服务内在规律，为参保人购买有价值的医疗服务，提高医保基金使用效率。”一位医疗领域专家表示。

2021年底，国家医保局颁发了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

“DRG、DIP这两种支付方式都是在付费端发力，即医保局与定点医疗机构付费结算。”上述医疗领域专家表示，“虽然看似这两种支付方式改革未涉及医院对患者的收费，但支付方式改革会影响医疗机构的医疗行为，而这种医疗行为的转变，则对患者有直接影响。”

在DRG/DIP支付方式下，具有相似病症的患者被分为一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，作为医保基金向医院支付的参照，与实际诊疗费用脱钩。

“这激励了医院控制诊疗费用，同时在一定程度上限制了患者享有更优质的医疗服务，比如原研药的使用。”丁云生表示。

原研药与仿制药

张女士（化名）是一家国际知名药企的部门负责人。

“在医药领域，大家常常听到‘原研药’和‘仿制药’。它们在研发过程、成本、疗效及安全性等方面有差异。”张女士介绍。

原研药是原创性的新药，这些药物的诞生需要经过大量实验，并通过严格的临床试验来验证其安全性和有效性。因此，“原研药开发成本高、周期较长。由于原研药在专利保护期内享有独占权，其他企业不能仿制，这保证了原研药企业在市场上的独家地位。”张女士说，“原研药专利到期后，其他制药企业可以复制其主要分子结构生产药物，这就是仿制药。”她认为，仿制药在活性成分、给药途径、剂型和规格等方面与原研药相同，但制备工艺、辅料和包装材料等方面可能存在差异。由于省去了大量研发成本，仿制药的价格通常远低于原研药。

一般来说，原研药疗效确切。“原研药经过长期的临床验证，疗效可靠，安全性高。它们通常能够直接针对疾病的病理生理过程，提供有效的治疗方案。”张女士介绍，“此外，原研药在辅料和制备工艺上经过精心设计，能够确保药物在体内稳定释放、吸收，减少不良反应。原研药在进入市场前，已经积累了大量的临床应用数据，医生和患者对其疗效和安全性有充分的了解。”

“问题在于，原研药的价格高。2018年，《国家组织药品集中采购试点方案》出台，药品开始实行集中带量采购制度，通过国家组织的集中采购，保证一定采购数量。药企则‘以价换量’，通过降低药物价格来争取中选集采资格。”张女士介绍，“由于价格优势，中选药物多为仿制药，大多数原研药在集采中落选。同时，有的原研药企业基于自身利益和业绩考量，对集采热情也不高。”

因此在公立医院，仿制药逐步替代了原研药。如今，关于仿制药和原研药治疗效果和安全性是否相同的争论很多，各执其词，对此本文不讨论。但是，对于患者来说，有人愿意接受仿制药，有人则青睐原研药。那么，怎样的支付方式能满足不同人群的多样化需求？

商保与社保“错位发展”

当前，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。随着经济社会的发展，人们收入水平不断提升，对医疗的需求越来越多样化。如何应对发展不平衡不充分的现状，满足人们多层次医疗支付需要？

中国医药卫生文化协会会长郑宏表示，除基本医保之外，“进一步研究探索中国特色的商业医疗保险，使我们的医疗保障体系各司其职，既起到惠及全民作用，同时也能满足不同层次的医疗保健需要。”

也有专家提出，未来商保和医保应形成“错位发展”态势，医保“保大盘，保基本”，商保“保小众，保高端”。

中国太平洋人寿原董事长、保险服务生态网络（ISE）发起人徐敬惠表示，我国健康保险在多层次医疗保障体系中发挥了重要作用。他特别强调，“这里的重要作用不是平时大家随口说的补充作用，因为讲补充作用会引起大家的误解，认为参加基本医保以后，才有权获得商保保障。”

徐敬惠表示，商业保险和社会保险运行的逻辑截然不同。社会保险强调社会共济与政府兜底，通过强制筹资实现全民覆盖；商业保险依赖市场机制与个体责任，通过自愿缴费实现风险转移。社会保险是国家的治理工具，通过强制性、再分配和财政兜底，实现社会安全网功能；商业保险是市场的金融工具，通过风险定价和资本增值，满足个性化的保障需求，两者互补可以构成多层次社会保障体系。

泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰认为，基本医保定位是保基本和广覆盖，其经营逻辑是以收定支、收支平衡、略有结余；商业健康险定位是满足差异化和多样化需求，其经营逻辑是以支定收、差异化定价。

徐敬惠认为，我国在基本医保之外形成了以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人支付负担的多元支付机制。这个机制就包括中高端医疗险。

一位多年研究药品政策与管理的学者表示，基本医保之外，就是商业保险的市场空间。比如，既然市场上对原研药有需求，那么，为什么没有一种保险叫原研药保险呢？买了这种保险，就能确保消费者能用到原研药。

何以中端

目前，业内有一种观点，认为中端医疗险可以承担起这种保障责任。

慧择保险经纪有限公司保险执行总裁蒋力认为，2024年，我国健康险保费收入9774亿元，同时，据业内统计，2024年医疗险规模将首次超过重疾险，成为行业主导。“这在商业健康险发展上是一次历史性转折。”蒋力表示，“2023年健康险（医疗险+重疾险）赔付金额约3800亿元，占整个医疗费用支出的比例约为6.77%，其中医疗险赔付约2700亿元，大概是基本医疗保险支出的十分之一。这意味着包括中端医疗险在内的商业医疗险还有很大发展空间。”

“具体到中端医疗险上，目前各家保险公司在做，但行业还没有统一定义，能提供的服务也没有达成共识。但从目前的市场情况看，中端医疗险的定义会越来越清晰，这对市场发展有利。”蒋力说。

丁云生认为，目前市场上中端医疗险看似很多，但大多数是百万医疗险的一个升级。而真正意义上的中端医疗险和百万医疗险一个重要的区分是，中端医疗险不以基本医保就医为前提，而百万医疗险没有脱离基本医保支付体系，是基本医保的补充。他总结的中端医疗险具有三个特征，一是独立于基本医保体系；二是保障涵盖被保险人在公立医院特需部和国际部以及部分私立医院就医；三是能提供健康管理全流程服务。其中第二条中就包含了原研药的使用。

成立于2001年的万欣和（上海）企业服务有限公司，是国际健康险解决方案服务商。该公司业务总监林恒辰表示，真正意义上的中端医疗险具有三个特征。首先，不以基本医保就医为前提。中端医疗险的被保险人以自费患者身份就医费用，在保险责任范围内可以获得100%的赔付。其次，不以特定疾病为前提（如重大疾病）。被保险人只要罹患了疾病，就可以选择在公立医院特需部、国际部、VIP部及部分私立医疗机构就医。最后，不以医保目录内的药品和诊疗项目为前提。

林恒辰认为，目前市场上标榜为中端医疗险的产品可能有几十种，但是大部分和上面列出的3个中端医疗险的特点并不完全符合。比如有的产品如果以自费患者身份就医，只能赔付60%；有的产品限定，只有罹患重大疾病时，在公立医院特需部、国际部就医费用才能得到赔付，普通疾病还是仅限于公立医院普通部就医；有的产品医保目录外的药品通常只涵盖重大疾病才会用到的特药，普通疾病也可能会用到但未被纳入医保目录的进口药、原研药，还是得不到赔付。他认为，符合上述3个特点的中端医疗险目前只有不到10种。

文章来源：《中国银行保险报》