为什么需要选择与医保解绑的中高端医疗险？
如今，随着医疗费用的上涨和健康意识的提升，越来越多的人开始意识到购买医疗保险的重要性。它不仅能帮我们减轻生病时的经济负担，还能确保我们在需要时得到优质的医疗服务，提升治疗效果和生活质量，无论是对自己还是家人，都多了一份安心和保障。
然而，无论是企业为员工提供的团体补充医疗保险、还是个人购买的百万医疗保险、或是各个城市推出的“惠民保”，它们的设计初衷都是对基本医保进行补充，被保险人需要使用医保身份就医，相关的费用才能得到理赔，其核心理赔机制是针对医保统筹后个人自付或自费部分，在扣除免赔额后按约定比例进行赔付。随着医保改革的全面推进，这类与医保“强关联”的商业医疗险已逐渐难以满足医疗消费者对优质医疗服务的需求。而真正的中高端医疗险通过与医保“解绑”，为消费者提供了更自由、更高品质的医疗选择。
1. 医保改革对医疗消费者的影响
近几年，医保改革主要围绕着住院服务DRG/DIP支付方式改革及药品和医用耗材集中带量采购（以下简称“药品集采”）展开，对消费者而言，如果还是用“有医保”身份就医，在治疗的方式、使用的药品和耗材等方面，就会受到一些限制，具体而言：
DRG/DIP支付方式改革：
医保部门与医疗机构的住院费用结算机制已从传统的按项目付费转变为按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费，我们也可以称之为“打包价”。若患者住院产生的实际费用超出“打包价”，医疗机构将面临亏损风险；反之则可获得结余收益。值得注意的是，患者自费部分（如医保目录外药品和耗材）亦会被纳入总费用计算，医保基金则按“打包价”与医疗机构进行结算。
在此机制下，医疗机构的诊疗行为更加规范，平均住院时间缩短，住院医疗费用下降，患者的就医费用和时间成本得到了节约。然而医疗机构为避免超支，往往会将大部分医保患者的治疗费用控制在“打包价”内。这意味着，当患者以"有医保"身份就医时，医生在制定治疗方案、选择药品和耗材以及确定住院时长时，不可避免地会受到DRG/DIP控费机制的影响。药品集采：
药品集采是国家或地区通过整合医疗机构的采购需求，以"团购"模式向药企进行集中采购的机制。这种模式通过竞价确定中标价格和供应商，有效挤压了药品流通环节的不合理利润，显著降低了药品价格，从而减轻了患者的医疗负担。
然而，药品集采的竞价机制也带来了一些不容忽视的问题。由于原研药的研发成本高、开发周期长，相关药企往往不愿意将价格降至仿制药水平，导致其在集采中落选。医保患者可能会发现，由于医保定点机构需要优先完成集采承诺的药品采购量，非集采的原研药逐渐从医生处方中消失。如果确实需要使用这些药物，患者只能凭处方到“院外药房”自行购买。
2. 与医保“强关联”的商业医疗险局限性凸显
近年来，商业医疗险的普及率不断提高，越来越多的消费者开始意识到其重要性。然而，大多数普通消费者所投保的商业医疗险，通常与基本医保形成的是补充关系，而非“错位发展”的关系。这种与基本医保"强关联"的模式，存在哪些局限性呢？
实际赔付金额远低于百万保额
近年来，随着基本医疗保险制度持续优化完善，医保统筹基金的支付比例在逐步提升，纳入医保支付范围的药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准也在持续扩展。同时，得益于医保支付方式改革和药品集采带来的控费成效，参保群众切实感受到：以医保身份就医时，统筹支付比例提高，个人自付费用显著降低。以住院手术为例，一个3-4天的常规手术，个人承担费用可能仅需数千元。
然而，如果商业医疗险的理赔以医保身份就医为前提，那么在大多数情况下，尤其是常见的小手术或短期住院治疗，由于医保已经覆盖了大部分费用，个人支付的费用往往连一万元的住院免赔额都难以达到，高达百万甚至数百万的保额几乎毫无意义。就医范围限定在二级及二级以上公立医院普通部
目前主流的商业医疗险，通常将被保险人可以就诊的医疗机构限定在公立医院普通部，带来的影响包括：
首先，药品和耗材的选择受限。公立医院作为国家设立的医疗机构，在日常运营中需要严格执行多项国家绩效考核指标，其中包括但不限于药品集采中标药品的使用比例、基本药物的处方占比和使用率等。这意味着，患者自主选择药品和耗材的空间会受到限制，即便愿意自费购买，也可能面临药品短缺或无法使用的困境，影响治疗效果和个人体验。
其次，医疗服务的灵活性不足。公立医院普通部往往人满为患，医生的工作负荷较大，导致每位患者的诊疗时间相对有限，医疗服务的个性化和细致度可能会受到影响，无法满足患者希望获得更高质量、更个性化的医疗服务的需求。
第三，等待时间和就医环境。公立医院普通部的患者数量庞大，常常导致较长的等待时间和拥挤的就医环境。这对于急需治疗的患者来说，不仅增加了心理压力，还可能延误最佳治疗时机。“外购药”无法获得赔付
大多数商业医疗险将保障范围限定为"医院内开具的处方药物"，院外购药通常不在赔付范围内。然而，在实际医疗实践中，由于医院药占比考核和药品集采政策的限制，许多原研药、创新药、靶向药无法在医院药房获得。患者在治疗过程中所需的部分药品，只能到医院外的药店自行购买。由于无法开具医院发票，这些外购药费用在商业医疗险中无法获得理赔，相关费用只能由患者自行承担。
虽然“特药险”已成为商业医疗险的标配，但这里的“特药”通常仅限于治疗恶性肿瘤的靶向药或免疫药，且有固定的药品清单。患者需向保险公司提出申请并获得批准后，方可在指定药房购买。然而，患者在治疗过程中可能会用到的“外购药”远不止这些“特药”。例如，人血白蛋白在重症监护、手术、创伤以及各种需要补充蛋白质的疾病治疗中需求量极大，但它并不在医保目录内，公立医院的专家有时会开具处方，建议患者到院外购买。然而，由于人血白蛋白不属于“特药”，在不含“外购药”保障的商业医疗险中，相关费用无法获得赔付。
3. 升级版商业医疗险能否破局
商业医疗险通常都会提供“有社保”和“无社保”两套费率供投保人选择，在理赔操作中，以“有医保”身份还是“自费”身份就医，对于保险金的计算方式也有所差异。还有不少商业医疗险产品推出了类中端医疗险的版本，例如提供住院“零免赔”计划、含特需部、国际部和VIP部的计划、以及扩展承保外购药等。那么以“无社保”身份投保、以“自费”身份就医、或者投保类中端医疗险，能否能真正帮助被保险人突破医保限制，获得更多的就医自主权呢？
以“无社保”身份投保，以“自费”患者身份就医？
虽然以“自费”患者身份就医，可能在一定程度上突破了DRG/DIP对住院费用的控费限制，但如果保险方案仍然限定在公立医院普通部就医，并且仅涵盖“特药”而不涵盖“外购药”，那么药品和耗材的选择受限这一问题依然无法得到解决。而且所支付的保费，可能已经足以投保一份真正与医保“解绑”的中端医疗险。投保“零免赔”计划？
投保“零免赔”计划，仅是降低了获得赔付的门槛。然而，根据前面的分析，常规的住院治疗在扣除医保统筹费用后，个人承担的费用通常仅为几千元。因此，选择此类保险并未充分发挥保险应有的杠杆作用，其实际保障意义较为有限。投保涵盖“特需部、国际部和VIP部”的计划？
近年来，公立医院纷纷加大国际部的建设力度，除了提供更优质的医疗资源和更舒适的就诊体验外，与普通部相比，最大的区别在于突破了医保的限制，使患者能够享受到更先进的诊疗手段和更广泛的药物选择。然而，在投保涵盖公立医院国际部的计划时，有以下两点需要特别留意：
首先，投保时务必选择“无社保”身份。这是因为国际部和VIP部通常仅接受“自费”患者，无法使用社保卡结算。如果被保险人以“有社保”身份投保，但未使用社保卡就诊并结算，赔付比例仅为60%，大大加重个人费用负担。
其次，要看清保险计划是否约定仅限重大疾病。重大疾病的发病率远低于普通住院，以中国为例，55岁人群的恶性肿瘤发病率仅为5‰，而55-59岁人群的住院率却高达23%*。也就是说，大部分普通住院，被保险人还是无法享受国际部就诊的舒适和便利。另外，有些重疾需要通过活检或术后病理诊断才能确诊，有些重疾需要完成合同约定的手术类型才能确诊（如冠状动脉搭桥术需进行开胸手术后），有些是达到特定状态才能确诊（如脑中风后遗症需要脑中风180天后仍有列明症状），这意味着重大疾病在确诊前的治疗仍需要在普通部进行才能获得保险赔付。（数据来源：国家恶性肿瘤中心、国家医疗保障局）投保涵盖“外购药”的计划？
首先，需要区别涵盖的是“外购药”还是“外购特药”。真正意义上的“外购药”应当是指针对任何疾病、只要符合医学必需性原则、就可以凭处方在院外购买的药品和医疗器械，不受特定疾病限制、不受特定药品清单限制、不受指定药房限制。
其次，还需关注“外购药”处方的开具条件，即是否必须由指定医疗机构（通常为公立医院普通部）的专科医生开具。公立医院的医生背负集采药品使用比例的考核指标，同时对治疗的全过程负责，如果医院内有类似作用的药品，医生是否会开具外购药处方，需要打个问号。而且，公立医院普遍采用了电子处方流转系统，并配套制定了双通道药品目录，医生仅能为目录内的药品开具外配药电子处方，这意味着一些符合医学必需性但未被列入目录的原研药或进口药，普通部医生通常无法开具电子处方。而相比之下，国际部通常拥有较大自主权，可以开具纸质处方，让患者在院外进行配药。
第三，还需看清购买“外购药”的前提。有些保险产品在条款中明确约定：不包括指定医疗机构基本用药目录中已有同类或相似作用且能正常采购供应的药品，也不包含国家药品监督管理部门批准且已在中国境内上市的靶向药物和免疫治疗药物。具体而言，如果开具处方的医院已有与患者所需药品在作用上相同或相似的品种（如仿制药），则患者在院外购买的同类药品（如原研药）费用将无法获得保险赔付；对于治疗恶性肿瘤的新药特药，如果不在“外购特药”清单范围内，也无法通过“外购药”保障获得赔付。
4. 真正与医保“解绑”，唯有中高端
那么，什么样的商业医疗险能够真正实现与医保“解绑”，让消费者在医疗机构选择、治疗方式以及药品和医疗器械使用上享有完全的自由呢？只有真正的中高端医疗险才能满足这些需求。
中高端医疗保险，是指突破了医保限制，保障因遭受意外伤害或者罹患疾病接受医学必需的治疗所产生的住院、手术、特殊门诊、普通门诊、外购药械等多项费用，将就医范围拓展至公立医院特需部、国际部、私立医疗机构、乃至海外的医疗机构，配备医疗机构推荐及预约、住院及手术绿通、费用直付或垫付等多项增值服务的商业医疗险。
真正的中高端医疗险具有以下几个特点：
不区别“有社保”和“无社保”费率
真正的中高端医疗险，虽然在投保过程中也会询问被保险人是否已参加社保，但其费率设置往往不会因有无社保产生明显差异，甚至完全无差异。因此，消费者无需为节省保费而刻意选择有社保费率投保，从而在理赔时面临诸多限制。不以“医保”身份就医为理赔前提
真正的中高端医疗险，在理赔时并不强制要求以医保身份就医为前提，否则赔付比例仅为60%。被保险人以“自费患者”身份就医，产生的医疗费用也可在约定的保险责任范围得到100%的赔付。不以“特定疾病”为在公立医院国际部就医的前提
真正的中高端医疗险，被保险人一旦发生意外或罹患疾病，即可选择在公立医院特需部、国际部、VIP部及部分私立医疗机构接受治疗。无需等到确诊约定的重大疾病后，才能前往上述医疗机构就医。不以医保目录内的药品和诊疗项目为理赔前提
真正的中高端医疗险，其核心在于保障被保险人在治疗过程中所产生的任何符合医学必需性原则的医疗费用，无论是创新疗法、特效药物还是高端医疗器械，相关的费用都可以获得100%的赔付，而不局限于医保目录内的药品、耗材和诊疗项目。对于外购药械，被保险人凭公立医院国际部或私立医疗机构的处方，在保险公司审核通过后，可以自由选择院外药店购买，无需受特定药品清单或指定药房的限制。医保统筹基金支付的费用可以抵扣免赔额
真正的中高端医疗险，如果被保险人选择以医保身份就医，医保统筹基金支付的费用也可以用来抵扣免赔额。这对于那些追求高性价比、希望通过较低保费获得较高保障额度，而选择了高免赔额保险方案的消费者来说，尤其有利。具体而言，当使用医保身份就医时，在相同的医疗支出下，这种设计能帮助消费者更快达到理赔门槛，在中高端医疗险获得的理赔金额，可能会超过普通商业医疗险的赔付水平。举例说明如下：
* 上述案例仅为举例说明，并非真实案例
目前市场上自称中端医疗险的产品琳琅满目，消费者应如何甄别，才能挑选到真正的中高端医疗险，而非“类中端”产品呢？下表更清晰地展示了真正的中高端医疗险与类中端医疗险之间的区别：
5. 结语
医保改革在控费增效的同时，也限制了患者对高品质医疗资源和创新疗法的自主选择。传统商业医疗险因与医保“强绑定”，在赔付范围、药品覆盖及就医灵活性上存在明显局限。相比之下，与医保“解绑”的中高端医疗险，不仅覆盖在公立医院普通部、特需部、国际部及私立医疗机构发生的所有合理且必需的治疗费用，还扩展了外购药械保障，成为追求高品质医疗服务消费者的更优选择。
2024年，上海政府率先推出可以用医保个人账户余额购买的中端医疗险产品，为全国探索“医保+商保”协同发展的新模式树立了典范。展望未来，随着政策红利持续释放和产品的不断优化，中高端医疗险将进一步提升普惠性，让更多家庭以可负担的成本享受全球优质医疗资源，真正实现“病有所医、医有优选”。这既是中高端医疗险行业从业者的社会责任，更是惠及国家和民众的长远之策——让健康保障更自由，让生命尊严更从容！
唯有真正的中高端医疗险，才能在多层次医疗保障体系中与基本医疗保险实现“错位发展”，为消费者开启通往更优质医疗资源的大门，让每个人都能在健康管理过程中拥有更多自主权和选择权，享受无忧无虑的高品质生活！
