高端医疗保险服务科普——医疗保险滥用

在中国医保改革的大背景下，中高端医疗保险受到人们越来越多的关注和青睐。超高的保障额度、可扩展至全球范围的就医看诊、高级舒适的就医环境、更快地预约到知名专家、优先安排住院和手术、涵盖医保目录以外的先进治疗手段、进口药等，都是中高端医疗险区别于基本医保和百万医疗险的特征。

同时，购买了中高端医疗险的被保险人，也特别关注保障的可持续性和价格的稳定性，毕竟随着年龄的增长，需要住院、手术甚至重疾治疗的概率也会日渐上升，如果购买的保险产品由于保险公司管理不善，放任理赔率居高不下，导致续保费率大幅上升甚至产品下架，被保险人就有可能失去该款中高端医疗保障，再购买其它产品由于需要重新进行健康告知和核保，也会非常困难。

因此，保险公司非常重视中高端医疗保险的产品管理，包括防范医疗保险的滥用行为。如果个别被保险人滥用高端医疗保险的行为没有被有效地管控，会直接损害其他没有滥用保险的被保险人的利益。

其中，治疗行为是否具有“医学必需”是医疗费用是否能被高端医疗保险所涵盖的重要原则。那么，在高端医疗保险的事先授权审核和理赔审核时，不符合“医学必需”原则的治疗费用就可能是对医疗保险的一种滥用。

那么，哪些治疗情形会被认为不符合“医学必需”原则，可能涉及医疗保险滥用呢？

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未达到住院指征而申请住院

作为保险服务商，在我们收到的高端医疗保险事先授权申请中，经常会发现患者的病情严重程度并未达到住院指征，或仅为进行比较全面的身体检查而提出住院申请，实际上在门诊进行治疗或检查即可。而某些患者因为购买的是仅住院高端医疗保险，可能会通过住院治疗来设法获得保险的赔付。

以下四个案例，住院预授权审核结果均为不被保险涵盖，建议门诊治疗：

A先生到某私立医院进行体检，体检结果显示有高血压，医院建议住院检查，并提交了住院预授权申请。经评估，A先生虽然血压较高，但没有头痛、头晕、心慌等不适，也没有心脏、大脑、肾脏、眼睛等器官受损的迹象，可以进行生活方式的调整，在家中自行监测血压，门诊随访即可。

B女士因失眠、心慌半年余，到某公立医院看诊，确诊为更年期综合征，并提交了住院3天的预授权申请。由于B女士诊断已经明确，再行住院检查无医学必需性，后续可在门诊完善检查及治疗。

C先生因反复腹胀、腹泻，到某私立医院看诊。该私立医院在患者并未出现普通腹胀腹泻以外症状的情况下，将患者收治入院，提交了住院2天的预授权申请，申请内容为住院行胃肠镜检查。但常规情况下，胃肠镜均能够在门诊完成。

D小朋友因急性上呼吸道感染，家长带其到某私立医院看诊。该私立医院将患者收治入院，并提交了住院7天的预授权申请。但根据医院提供的材料，患儿在院期间仅有口服药和基础检查。

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申请的住院天数超出

“医学必需”的范畴

被保险人在接受住院治疗时，可能会出现身体情况已经可以出院，而医疗机构仍提交继续住院的事先授权申请，这种情况下，延长的住院天数就超出了“医学必需”的范畴。

以下两个案例，申请延长住院天数的预授权审核结果均为不被保险涵盖：

E小朋友因左肱骨骨折，家长带其到某私立医院住院手术，手术申请正常予以批复。手术后，该私立医院后续为E小朋友申请住院康复治疗，经过数天的康复治疗后，该私立医院继续申请住院14天的继续进行康复治疗。但E小朋友关节功能已经恢复到一定程度，可以考虑出院后在门诊进行物理治疗，进一步恢复关节功能。

F小朋友因支气管炎，家长带其到某私立医院就诊。该私立医院为患儿申请住院治疗7天。根据医院提供的资料，F小朋友血象正常，仅有夜咳症状，暂批复3天。后续医院申请追加住院天数至7天，但提出的治疗计划，仅为口服药和雾化治疗，住院治疗非“医学必需”。

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申请的耐用医疗设备

超出“医学必需”的范畴

被保险人在治疗过程中，可能会用到耐用医疗设备，如呼吸机、轮椅、雾化机等，这些医疗设备也是需要事先授权的。如果经评估，患者的病情较轻不需要使用相关医疗设备、或申请的医疗设备超出了通常惯例水平，或为重复申请，相关的事先授权申请也可能无法得到批复。

以下案例，申请购买/租赁耐用医疗设备的预授权审核结果为不被保险涵盖：

G先生因睡眠打鼾、呼吸暂停就诊，睡眠监测提示轻度睡眠呼吸暂停，AHI 10次/小时，医生建议呼吸机治疗。根据相关指南，中重度睡眠呼吸暂停（AHI>15）建议CPAP呼吸机治疗，G先生仅轻度睡眠呼吸暂停，可以通过调整生活方式，如减重戒烟，或改变睡姿等，呼吸机治疗非医学必须，属于过度治疗。

重要：如您需要举报保险滥用、保险欺诈等行为或提供线索，欢迎联系我们的团队：Antifraud@mshasia.com。