为什么中高端医疗险会成为“新刚需”?

近年来，大众的医疗需求从“看病难、看病贵”逐步转变为“多样化、个性化”，国家也积极推动医保和商保的“错位发展”。医保聚焦于基础保障，通过集采降低药品和耗材的成本，通过DRG/DIP管控住院治疗费用，提高医保基金使用效率；与此同时，商保则可以为那些需要先进药械、优质医疗资源、国际化医疗服务的人群，提供更自由的医疗选择权。随着消费者对医疗服务的需求日益多元化，以及国家政策积极支持多层次医疗保障体系的高质量发展，中国的中高端医疗保险市场正迎来全新的发展机遇。

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医保改革三大热词

DRG、DIP、集采

医保改革不仅是对现有基本医疗保险制度的调整和优化，更是关乎亿万家庭健康福祉的重大议题。国家医保局发布的DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划中提出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展，2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。自2018年以来，国家医保局至今已组织开展十批药品集采，累计成功采购435种药品‌，价格的最大降幅达95%。

在这里，我们先花一点时间，科普三个我们最常听到的医保改革的概念。

DRG（Diagnosis Related Groups）指的是“疾病诊断相关分组”，根据患者的年龄、疾病诊断、治疗方式、资源消耗等因素将患者分为618个（或更多）疾病诊断组进行管理。

DIP（Diagnosis-Intervention Packet）指的是“按病种分值付费”，将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合成付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

药品和医用耗材集中带量采购指的是国家组织药品集中采购，通过招标竞价的方式，确定药品的中标价格和供应企业。

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医保改革对

医院和患者的影响

医保改革的逐步深入，必然会对我们的日常生活带来重大的影响。

从医院端来看，医保改革可以规范医保定点医院的诊疗行为，避免过度医疗、降低医保压力，但同时也带来一连串的影响，例如部分医疗机构会不愿意接受病情复杂的患者，或治疗一段时间后要求其转院或转成门诊治疗，部分医疗机构会更倾向于使用固定的治疗方案，而不是根据患者自身的情况调整治疗手段，还有大家最近热议的“外购药”话题，普通部无法处方开具或购买疗效更好的原研药、进口药，等等。

从患者端来看，如果以医保身份就医，虽然会受益于集采后药品及医疗耗材费用大幅降低，从而减轻了经济负担，但在治疗的方式和使用的药品、医疗器械的选择上，会受到较大的限制。因而很多对医疗服务有更高要求的人群，会选择以非医保身份就医（自费或商保），去实现就医环境自由、治疗方式自由、药品和医疗器械使用自由。

外购药是指患者在治疗过程中必需的、但在医院内无法购买到的药品，需要凭借医生开具的处方，到医院外的药店自行购买的药品‌。外购药存在的原因包括：不符合医保用药要求；药品费用高或新上市，不符合医院的采购条件，因此没有库存；医院和医生有“药占比”考核‌，为了减少医院在这些药品方面占用的医保额度，让患者在院外购买等。

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你的百万医疗险

还够用吗

2023年中国医疗支出总额为5.7万亿元，其中商业健康险（含医疗险和重疾险）仅支付了0.38万亿元，占比7%，其整体覆盖率仍较低。与此相应，中高端医疗险市场具有巨大潜力，按照2022年6500万纳税人群体计算，其潜在目标客群可达1亿人，若渗透率达到10%-30%，市场规模将达到350亿至1050亿元。

*数据来源：华泰证券“医改背景下的商业健康险发展机遇”研究报告

为大众所熟知的百万医疗保险，虽然用户破亿，但在医保改革的大背景下，其局限性不断显现。

首先，从赔付金额来看，绝大多数的百万医疗险将保障范围限定在公立医院普通部的住院治疗及住院前后30天的门诊治疗，且有1万元的绝对免赔额，随着医保统筹部分的占比越来越高，医保改革又显著降低了住院医疗费用，个人自付部分的医疗费用超出1万元免赔额的概率大大降低，这意味着除非是罹患了非常严重的疾病，否则百万保额形同虚设。

其次，从治疗方式来看，绝大部分百万医疗险的客户是以有医保身份投保的。那么如果他们以医保身份就医，住院治疗会受到DRG限制；而如果以自费方式就医，根据保险条款，通常只能获得60%的赔付。

第三，从药品可及性来看，百万医疗险的客户无论是否使用医保身份就医，由于医院的涵盖范围被限定在了二级以上公立医院普通部，因此不可避免地会受到药品集采和医院对“药占比”考核的影响，在医院很难买到未进入医保目录的自费药，也很难开出外购药处方。百万医疗险虽然通常会附加特药险，但通常仅限治疗恶性肿瘤的特药，和真正医疗必需的外购药，还是有很大的差别。

而中高端医疗险，则有更好的适用性。无论以有医保身份投保，还是无医保身份投保，都可以以无医保身份就医，100%赔付，同时可直接去公立医院特需部、国际医疗部或指定私立医院就医，所有合理且符合医学必需性的治疗费用和药品均可获得赔付。在院外药品和医疗器械责任方面，并不仅限于恶性肿瘤特药，包括所有符合医学必需性的原研药、进口药等。

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为什么要选

中高端医疗保险

接下来，我们详细介绍一下，中高端医疗保险的基本概念。

定义：中高端医疗保险，是指承保地域范围可涵盖全球，保障在公立或私立的有正规资质的医疗机构就医产生的医学必需的住院及门诊费用，可选择生育、体检、齿科、眼科等福利，包含全球紧急医疗救援服务，并可提供医疗费用直接结算服务的医疗险。

中高端医疗保险设计方向：

1. 无医保身份就医100%赔付

2. 全面开放外购药和医疗器械

3. 多种免赔额选择（重疾豁免）

4. 涵盖非公医疗机构、海外医疗机构

5. 异地就医津贴、护工津贴等

6. 涵盖一定程度的既往症

可以满足消费者的以下需求：

1. 就医选择权：在医保改革的大背景下，患者倾向于不受DRG支付方式和医保目录的约束，选择更适合、疗效更优的治疗方案和医疗器械。

2. 医疗资源可及性：患者在住院、手术和重大疾病治疗时希望能在专业人员的帮助下找到最合适的专家，并尽快得到治疗。

3. 就医舒适度：患者希望在身体不适时能有更舒适的就医体验，如单人病房、人流量少，环境舒适。

4. 高额医疗费用保障：考虑脱离医保体系产生的高额医疗费用是否能够通过购买商业保险的方式得到转移，用确定的保费支出应对不确定的健康风险。

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中高端医疗险与

百万医疗险的区别

我们将用以下表格，更清晰地展示中高端医疗保险与百万医疗险的区别。

中高端医疗险和百万医疗险之间，同样存在着明显的结算差异：

例如A先生和B先生，他们年龄都为30周岁，有基础医保，时常肚子痛，到公立三甲医院就医后确诊为克罗恩病，需住院安排手术。

A先生除了医保外还购买了一份百万医疗险，1万免赔额，保费约400元。入住公立普通部三人间，期间排队检查及等待安排手术。手术前医生要求在医院外药房自行购买10支白蛋白用于手术治疗，花费6千元。最终共住院6天，医院总费用3万元，其中医保统筹报销2万元，自付1万元。由于自付费用没有超过1万免赔额，而在院外购买的白蛋白又不在百万医疗的承保范围内，因此A先生从百万医疗险获得的赔偿为0元，个人自行承担的费用为1.6万元。

B先生除医保外，还购买了某中端医疗险，0免赔额，保费约3,000元。入住公立医院国际部单人间，环境安静舒适，快速安排检查及手术。白蛋白无需院外购买，直接院内使用。国际部内无法使用医保，最终共住院3天，医院总费用7万元，由保险服务商直接与医院结算。B先生通过中高端医疗保险获得的赔付金额为7万元，自付费用为0元。

中高端医疗保险以其更广泛的覆盖范围、更高的保额、更优质的医疗服务、更个性化的定制选项，以及包括特药和外购药在内的全面保障，为追求更优质医疗服务的个人和家庭提供了更全面的保障。特别在当前医保改革的大趋势下，中高端医疗保险突破了传统医保支付的限制，能真正实现与政府基础医疗保障的“错位发展”，正成为越来越多中产阶级和高净值人群的新刚需。